荒木田歯科医院診療日記

　去る今年４月、自宅のメインパソコンを更新すると同時に、ついにノーベルクリニシャンソフトウェアを購入して使い始めました。これは何かというと、「ノーベル」とはノーベルバイオケア、当院で採用しているインプラントのメーカーであり、現在のチタン製骨内インプラントの原型であるブローネマルクシステムを有するメーカーです。そしてこのソフトはインプラントの治療計画をシミュレーションし、埋入手術用のガイドを発注するためのものです。

　ノーベルガイドについてはネットを紐解けばさまざまなサイトにて動画などで説明されていますが、以下に何とか文章にて説明してみようと思います。インプラントの治療の目的は、「インプラントを骨に埋めること」ではなく、「インプラントで上手く噛める、あるいは綺麗な歯が入ること」です。そのためには補綴物、つまりインプラントの上に結合する歯や歯茎の部分が適正な位置にあることが重要で、そのためにそれを支えるインプラントを適切な位置に埋め込むことが必要です。

　基本的にはもともと歯根があった場所に埋められれば良いわけですが、残念ながら歯を抜いたあとは顎の骨が縦にも横にも減っています。さらに上顎では上顎洞、下顎では下顎管に代表される、避けるべき解剖学的構造がもともとあります。したがってインプラントの治療計画では、これらの要素に何とか折り合いをつけてインプラントの埋入位置を決めることになります。

　ある意味で理想的には、必ず最も良い位置に補綴物が設定できるように、骨や歯肉の増生手術をおこなってからインプラントを埋め込むという考え方もあります。前歯などで審美性が高度に要求される部位ではこのような考え方が優先されますが、できれば患者さんは大きな手術は避けたいと考えるでしょう。また、移植や人工物で増生した部分は長い目で見ると結構吸収してしまうということが最近では言われ、もともと骨がある部分を探して埋め込むことがまた見直されているようです。

　この様に「折り合いをつけた」インプラント埋入位置というのは、３次元的に複雑な方向で、ミリ単位の誤差が要求されます。そのため、目分量で行う手術では解剖学的構造がよく分かるように大きく粘膜を剥がし、歯根や骨の形がわかるようにしてドリリングします。しかしそれでもどうしても「絶対当たってはいけないところ」を避けるために、どうしても浅かったり歯から離れてしまったりすることが多いようです。

　ノーベルガイドでは、まず患者さんの模型上にワックスアップ（ロウで歯の形を作ること）してインプラントによって完成した状態を作ります。それをレジンに置き換え、X線を通さない点状の目印を埋め込み、その装置をはめて患者さんのCTを撮らせてもらいます。そして我々術者がその画像、すなわち患者さんの骨と完成した歯列の画像をパソコン上のソフトウェアで重ねて、見ながらインプラントの埋入位置などの治療計画を立てます。さらに骨を削るドリルの方向と深さを規定する装置であるサージカルガイドをメーカーに発注します。作られてきたガイドをきちんと口腔内に固定し、手術をすることによって、計画した位置にインプラントを埋入することができるのです。

　口腔内にきちんと適合したガイドを作り、また手術時にそれを定位置にきちんと固定できれば、計画したとおりにインプラントを埋入することができることになっています。私も経費がかかること、また実際のオペ時に粘膜を開けると骨の形はイメージと随分違うこと、などからノーベルガイドの採用には踏み込めませんでした。しかしこれまでの自分のインプラント埋入結果を反省した時、たとえば残存歯の隣のインプラントが歯根に当たることを恐れて残存歯から離れてしまう、下顎管への干渉や下顎舌側への穿孔を恐れるために浅くなってしまう、など慎重すぎて位置がいまいちの場合が多いようでした。これを解消するために、思い切って費用をかけてガイディッドサージェリーを導入しました。

　実際に数例やってみた現在の感想は、とにかくオペが早く、すなわち手術時間が短くなりました。今までのドリリングがいかにおそるおそるやっていたか、ということが改めてわかりました。そして埋入結果をCTで確認すると、ほんの少し浅めになりがちではあるものの、ほとんど計画したとおりにできていることもわかりました。また術後の腫れや痛みなど患者さんのご負担も非常に軽減されるようです。「フラップレスなどはもってのほか」などと思っていたのですが、慎重に使用してみて考えが変わりました。当方の準備は結構大変なのですが、すっかりノーベルガイドのファンになりました。

　もっとも全てが可能なわけではなく、サイナスリフト法を始めとして骨の造成など付加的な手術が必要な場合は簡単には行きません。フラップをきちんと開けて手術を行うことが必要になります。それでもその中あるいはその後のインプラントの埋入に関しては、ガイドを使用してきっちりと位置を決めることが良いと思います。

　というわけで、これからはできるだけノーベルクリニシャンソフトをガイドを用いた手術を行いたいと思っています。

　去る５月２６、２７日と第１２１回日本補綴歯科学会学術大会があり、行って来ました。今回は東京歯科大学有床義歯の主管で、会場は横浜の神奈川県民ホールおよび隣の産業貿易センタービルでした。山下公園のすぐ前で、２日間ともさわやかな風の吹く日、海では何か舟関係のお祭り（？）をやっているようでした。

　例によって複数の会場で一般口演と特別講演やシンポジウムが並列して進む形式で、今回は一般口演はすべてパスしていろいろ勉強してきました。参考までに聴講した枠を書き出しますと、

１日目　臨床スキルアップセミナー　「固定性補綴装置の装着時のチェックポイント」
　　　　　臨床リレーセッション１　「少数歯補綴の問題点と対応－歯肉退縮と二次カリエスを中心にー」
　　　　　シンポジウム１　「メカニカルストレスに対する生体応答：補綴学的意義と展望」
　　　　　専門医研修会　「補綴歯科専門医に必要なCAD/CAMを応用した補綴歯科治療」
　　　　　イブニングセッション１　「臨床イノベーションのための若手研究者の挑戦：有床義歯治療と管理の新たな展開」

２日目　臨床リレーセッション３　「理想的なインプラント上部構造を目指して」
　　　　　特別講演　「Do we really need so many implants? A prosthodontist's view」
　　　　　臨床リレーセッション４　「審美的な補綴装置達成のためのティッシュマネージメント」

　最近体力がなくなり、大体どんなお話でも途中で意識がなくなってしまいます。それも最も重要な所で記憶が消えることが多く、たいへん困っています。しかし今回は、上記の中でイブニングセッションと特別講演はずっと聴くことができました。イブニングセッションは紹介された３人の研究とも非常に興味深いものでしたが、特にCAD/CAMを用いた総義歯の製作は大変驚きました。また特別講演は前アメリカ補綴学会会長のCarlo　Marinello先生のお話でしたが、アメリカでの天然歯→インプラントへのリプレイスの風潮の激しさと、それに対する反省として今さらながら「歯を残そう」という掛け声があるとのこと、など驚きと、日本での現状の微妙なところに皆保険制度のありがたさと一部の先生方の方向性の危うさを感じました。

　さて、これ以外に今年も何故かポスター発表の審査を委嘱され、慣れないクラウン・ブリッジのポスターを何回も読みました。最初はどうするかわからないものの、何度も繰り返しみているうちに順番が付くものです。何とか２日目お昼までに投票することができました。
　またやはり非常に大人数の学会なので、なかなか話したい知り合いの先生とめぐり合うことが難しいです。それでも何人か、１年ぶりにお話をすることができ、楽しい時間を過ごせました。来年も福岡で会いましょう。

　ところでハプニング、１日目に泊まる予定だったホテルに夜到着すると、予約が無いとのこと。学会のせいで近くのホテルはみな満室みたいなので、途方に暮れました。何とか電車で大井町まで戻り、よく利用するアワーズイン阪急に泊まれました。帰ってメールを確認すると、１週間間違えていました。最近ポカが多くがっかりしています。

２月１６日（木）　伊勢崎歯科医師会学術研修会　福島正義先生　「金属からの脱却をめざしたコンポジットレジン修復」
（新潟大学口腔保健学分野教授の福島先生による講演。レジン充填の今日の歯科に占める重要性や、長期経過、細かいノウハウなど多方面に渡るお話でした。）

２月１９日（日）　東京医科歯科大学歯科同窓会CDE　　鈴木哲也先生　鈴木哲也が語る「良い義歯、そうでない義歯」　－パーフェクトコンプリートデンチャー実戦編
（これは私は何度も行っている、総義歯の講演会です。少しずつバージョンアップしていらっしゃるようなので、なかなか聴き逃せません）　　　　　　　　　

３月４日（日）　日本ドライシンドローム学会発足記念　ドライマウスセミナー　および　日本ドライシンドローム学会　設立記念講演会
（以前から参加して認定医にもなっているドライマウス研究会ですが、ドライアイ研究会と一緒に今回ドライシンドローム学会というのを立ち上げました。口、目の他に皮膚、鼻、ヴァギナ等などその他の器官の乾燥に伴う疾患、症状を対象とするものです。今回は基礎的な話から網羅的ながありました）

４月１５日（日）　ノーベルガイド導入コース　　下尾嘉昭先生
（これについては別の記事で詳しく書きます）

４月２５日（水）　伊勢崎歯科医師会口腔管理研究会　「BP製剤服用骨粗鬆症患者の一般歯科臨床における対応」　群馬大学医学部口腔外科　横尾聡教授
（近年問題になっているビスフォスフォネート製剤への歯科の対応について、最新の情報を提供して頂きました）

またまたしばらく更新をサボってしまいました。遅くなりましたが、一応２月から４月までの研修などを報告します。言い訳をしておきますと、私事ながら次男（一番下の子）の入試および入学があったため、私が何をやったわけではないのですが、何となくソワソワしていたのだと思います。またこれから筆不精に鞭打って、更新していきたいと思います。