荒木田歯科医院診療日記

　 この土日（６／２１・２２日）、日本臨床歯周病学会第２６回年次大会に行ってきました。会場は千葉県の市川市文化会館、１日目に衛生士部門のプログラムがあったため、今回はうちの衛生士２人を連れて勉強してきました。
　臨床歯周病学会は昨年入ったばかりなのですが、開業医の先生がほとんど中心となって運営している学会で、先々週行ってきた補綴学会とはずいぶん毛色が違います。研究と教育が仕事である大学の人が運営している学会と異なり、自分と同じ開業医の先生方が運営なさっている会なので、いつも申しわけないような気がしています。いつか機会があったら何かの貢献ができればと思っています。
　１日目の午前中は会員によるケースプレゼンテーションの発表。やはり研究機関でないだけに、常にノイエス（新しいこと）があるわけではありませんが、臨床医としていろいろ考えさせられる発表が続きます。午後は教育講演として、現在一般の人にも知られている新潟大学教授、安保徹先生の「ストレスと全身との関係」、その理論を取り入れて歯科治療等に生かしている新宿区開業、小西昭彦先生の「ストレスと歯周疾患」でした。安保先生の白血球の自律神経支配の理論は、そこから実際の治療法が書かれている著書も多く、ベストセラーになると同時に批判も多い様です。確かに講演を聴くと何となく納得するのですが、それは大きな流れとして実際の臨床上常に頭に置かなくてはならないことには間違いないものの、実際にそれのみに則って医療を展開していくのは難しい点が多々あると思います。小西先生の講演も同様です。
　もちろん患者さんの生き方全体を変えていくことができる医療者になりたいと思いますが、「そもそも論」に陥ってしまう場合が多い。つまり身体に悪い生き方をしたいと思って生活している方はいない、知識の不足や間違いによってそんな生き方をしている場合ばかりではなく、そのような生き方しか出来ない社会に身を置いている場合が多いと思います。だからといってこのような見方をしなくて良いというわけではありませんが、治療の原理として据える事はなかなか難しいと思います。歯周病に限らず、歯科治療に限らず、患者さんの生活全般と病気との関係への介入は、いつも難しい問題を抱えていると思います。
　さてこの土曜日は、歯科衛生士部門として別の部屋で講演や講習が行われました。午前中は衛生士のシンポジウムで、「歯科衛生士の業務の変遷と課題」を基調講演とする様々な衛生士像の講演。午後は１０種類のセミナーが行なわれました。うちの２人は、「スケーリングスキルアップ講座」「歯肉縁下のプラークコントロール」「メディカルサポートコーチング法のご紹介」に参加しました。特にコーチングの話が新鮮で興味深かったそうです。普段イマイチはっきりしないなどと思っていたうちの衛生士ですが、今回結構楽しそうに勉強したようで、院長として見直した良い機会でありました。
　この日の晩は日暮里で開業（たかふじ歯科医院）している同級生の高藤先生と久々に会い、CDショップを経て夕食を食べながら情報交換。２週間前にあの殺人事件のあった交差点を過ぎた秋葉原のホテルに泊まりました。それにしても秋葉原の変わり様には驚きました。小学校の時は交通博物館に、中学の時はラジオの部品を買いに、大学にいた時はCDや実験用の部品を買い求めにと通い慣れた秋葉原ですが、ずいぶん垢抜けた一般向けの（？）町になったような感じです。

　２日目は午前午後、特別講演として米国の著名な臨床家であるPamela Kay McClain女史による、「コンビネーション・セラピーを用いた複雑な歯周骨欠損のマネージメント」がありました。歯周治療の究極的な目標である再生療法については、骨移植、組織再生誘導法、エムドゲイン療法などいくつかの手法が知られていますが、その評価と手技上の問題点、また難しい欠損に対するこれらの手法のコンビネーションの症例など、臨床に即した講演でした。術前術後やオペのスライド、エックス線など、眼を見張るような素晴らしい症例群でしたが、すぐに自分でも出来るかと誤解してしまうような危険性がありました。残念ながら実情として患者さんの経済的、また保険治療の問題からなかなか再生療法を試みる機会はないのですが、可能ならどんどんトライしてみたいと思ってはいます。アメリカでは治療費や訴訟の問題が大きいのでしょうが、保存するリスクの大きい歯はどんどん抜いてインプラントにしてしまう傾向にあるようです。日本でもそこにまた保険の問題も絡んできて、自費でインプラントは勧めやすいが再生療法など保存的な治療を自費で行うということは理解されにくい傾向にあると思います。しかし先生もおっしゃっていたように、もう一度安易に抜歯するのではなく何とか保存するようにトライしていくことも歯科の原点として大事ではないかと非常に共感します。

　ということで大変充実した２日間でしたが、運営に当たられた先生方に感謝します。また、ここの所疲れがたまっていて、絶対聴かなければと思いながらも意識が薄れていく自分が情けない時間でした。

　ここのところ義歯の患者さんが集中しています。最近あまり上下きれいな（？全く歯が無い、という意味）総義歯の患者さんが少なくなったな、と思っていたのですが、急にいくつも重なって新製することになっています。そのため、技工の仕事でかなりパニックになっているところです。
　不思議なもので同じような症例というのは重なることがおおく、総義歯がいくつか並行で進んでおり、さらにいくつか予定があります。おまけにバーアタッチメントの義歯やインプラントのプロビジョナル（仮歯）の技工やら、やりがいはあるものの面倒くさい仕事が重なっています。
　また先週から６月にかけて学会と講習会の季節（一週おきに土日出張）、オーケストラや歯科医師会の用事もあり、さらに菜園が夏野菜の植え付けやらタマネギの収穫やら・・・・。とても充実した毎日を送っています。
　技工作業は大変ではありますが、机に向かって手を動かしながらの時間は例えば散歩などの時間と同じように、いろいろと考えをめぐらせている時間でもあります。歯学部の学生や研究者が技工を自分でやるシステムになっていることもこの辺にあるのではないかとさえ思います。もっとも多く場合残念ながら、素晴らしいアイデアはひらめいてそのまま消えていってしまうのですが。

　きのう５月２５日（日）、品川の高輪プリンスで開かれた「ノーベルバイオケア　エステティックフォーラム２００８」に行ってきました。ノーベルバイオケアとは世界最大のインプラントのメーカー、当院で採用しているインプラントもノーベルのシステムです。同時にプロセラという今はやりのCAD/CAMによる補綴物製作のシステムの先駆けのメーカーでもあり、インプラント、オールセラミック等による審美補綴をターゲットにしたフォーラムです。

　数多くの有名な講師を招いて小講演とディスカッションみたいな形式でいくつかのテーマに関して贅沢に行なわれたフォーラムでしたが、ライブオペとかの派手なパフォーマンスは無く各セッションのテーマもタイムリーかつ堅実なもので、とてもよい催しでした。参加者は２５００人ということで、なかなか行っているはずの知り合いにも行き会えず、また座っているのが結構疲れました。

　それにしても一流というかインプラントの王道を行く企業らしく、ノーベルバイオケアは大学等のきちんとした先生方をパートナーにしてきつつあると感じました。母校のインプラント科の春日井教授をはじめ、今回は歯周病の和泉教授や愛知の野口教授、また補綴学会で活躍されている先生など、私の知っている顔がずいぶんあって信頼感がありました。

　また、今回プロセラの技工物のコンテストがあって、昼にその表彰式があったのですが、高崎のカナイナビデント（技工所）の金井浩之さんが、最優秀賞を授与されていました。実はつい先日当院もプロセラのインプラントブリッジと、オールセラミックスクラウン（ジルコニア）を作ってもらったばかりで、私事のように嬉しく思いました。おめでとうございます。それにしてもできてきた補綴物の美しさというかリアルさは本当に驚くほどで、また知識も豊富でこちらも非常に勉強させてもらいました。自分の臨床もこのような時は非常に緊張感が増します。これからもよろしくお願いします、という感じです。

　ちょっと前の話になりますが、去る3月19日より、当院もAEDを設置いたしました。今年4月の保険の改定で「歯科外来診療環境体制加算」という項目が創設され、それを請求する施設基準のひとつにAEDの設置があります。だいぶ以前からAEDは必要と考え、AEDを使った救命救急の研修なども受けてきたのですが、如何せん安い物ではなく、またなかなか価格も下がらないため躊躇していたのです。それを今回の改訂によって背中を押してもらったという感じです。もちろん絶対に使用するような状況には陥りたくありませんが、いざという時はできるだけのことができる体制を備えておきたいと思っています。AEDはセコムによるレンタル品ですが、設置当日スタッフの月例ミーティングの時間を利用して実習を行ないました。

　さて、型を取ったら次にやることはかみ合わせの記録です。これを「咬合採得」といいます。すなわち咬んだ時の上下の顎の正しい位置関係を記録することです。残っている歯がある程度多い補綴物ならば、そのかみ合わせによって上下の顎はきちんと位置が決まります。しかしながら歯の数が減ってくると、だんだんと不安定になってくるのです。総義歯の場合は上下の顎の位置関係が不定であるのみならず、その空間中のどの位置に歯を並べたらよいかも全く自由になってしまいます。

　そこで何かを目安にして歯並びと咬み合わせの位置を決めることになります。現在使っている義歯があればそれを目安にするのが最も安全な方法です。それが叶わない場合は、口腔内の解剖学的な目印、唇の周りの張り具合、顔の長さ、患者さんの感覚などを目安にします。

　この咬合採得は、印象以上に患者さんの動きや感覚に左右されることが大きいため、難しいステップです。咬み合わせの高さ、すなわちどの程度上下の顎を近づけたときに歯があたるようにするかは、非常にあいまいです。したがって患者さんの許容範囲も比較的大きいのですが、それも個人差が大きく大変難しい場合もあります。左右前後の位置関係は結構シビアな範囲に収めなければいけないのですが、患者さんに顎を動かしてもらう作業なので、やはり狂いやすいといえます。

　そこでもうひとつの作業を加えます。それはゴシックアーチトレーシングという方法で、ちょっとした装置を用いて顎の運動を記録し、咬み合わせの位置を決めます。教科書的にはひとつのステップとして載っているものの、なかなか実施している先生は少ないようです。しかし私はこれが結構「キモ」だと思っており、患者さんに１回多く来て貰わなければならないものの、必ず行なうようにしています。

　よく言われることですが、印象採得と咬合採得が正しいことは補綴物を作るために必須な２条件です。しかし総義歯の場合はいずれもある程度のあいまいさが付き纏います。そんな中で敢えてどちらがより重要かと言われれば、咬合の方だとされます。咬合がきちんとしている義歯はだんだん合ってくるが、印象がよくても咬合がダメだとだんだん合わなくなってくると言われています。

　新年度の忙しさ等にかまけて続きが遅れてしまいました。さて、具体的に総義歯の作り方の大変さ等をボチボチ書いていきたいと思います。

　何となくお分かりと思いますが、総義歯に限らず何かの補綴物を作るときはまず「型取り」をします。この「型」のことを「印象」、型をとる事を「印象採得」といいます。総義歯の印象採得では、歯のない顎の形をとることになります。歯が無い顎の部分は内部に骨があり、その表面を筋肉や腱、唾液腺と粘膜が覆っています。その一部は骨に固く結びついていますが、外側に移るにしたがって頬や舌の粘膜となり柔らかくて動く様になっています。そのため型を取るといってもとり方によってどのような形にも変わってしまいます。ですから総義歯の場合の印象採得は型を「作る」と言った方がふさわしい作業です。

　実際にはまず普通の型取り材で概形を取ります。この概形から起こした石膏模型をよく見て個人トレーという印象するための「お皿」を作り、それを使って精密印象を取ります。このトレーを実際に口の中に入れ、噛んだり口をすぼめたり舌を出したり運動をさせ、長いところは削り短いところは足して、形を作ります。そこに細かいところまで再現できる型取り材を流して、精密な印象を取るのです。

　この時、ひとつは口腔の機能運動によって動いてしまう部分を避けるように、形を小さくしたい方向があります。もうひとつは義歯と顎との間に空気が入らないで義歯が吸着するように、また噛み合わせの力をできるだけ広く分散させるために、形を大きくしたい方向があります。
この相反する二つの方向の釣り合う点、妥協点を目指して形を作ることになります。その際に必要なのがわれわれの解剖学の知識、患者さんの運動の誘導の仕方、そして正しい義歯の形のイメージなのです。

　このようにしてとった印象から、石膏の模型を作ります。これが技工操作で義歯を作っていくベースになります。しかしながら患者さんの顎は柔らかい粘膜でできており、さらに場所によって粘膜の厚みも異なるため硬さもまちまちです。いっぽう模型は均一に硬い石膏でできています。また実際は顎の粘膜は動く部分もあるわけで、形態としてもある一瞬の状態が再現されているにすぎません。この辺が完成した義歯を装着した時に問題となるところのひとつであり、難しいところです。

　さて、前記のように難しい事をやっている総義歯ですが、どのように作っていくのでしょう。というか、どのように作っていったらうまくいくのでしょうか。作った入れ歯が合わなくて、困っている患者さんがたくさんいるという現実を踏まえての話です。

　これを考える上でまずひとつ。私たちの業界でよく言われることですが、総義歯に限らずその道の「名人」といわれる先生がいらっしゃいます。またよく「教科書どおりにやったのではダメだ、臨床は全然違う」という先生もいます。私自身で名人の腕を見た事があるわけではないし、おそらく「黙って座ればピタリとあたる」ような神秘的に見える技を持つ先生もいらっしゃるのでしょう。しかし私たちが行なっているのは「医療」です。ある程度勉強して教科書、マニュアルに沿って施術すればソコソコ合格点の結果が得られなければ「医療」として社会的にあまり意味を持たないと思います。

　しかしまず、果たして多くの先生方がまず「教科書どおり」のことをやっているのでしょうか。義歯は、特に細かい手の動きとか眼の良さ等の精密な事、器用な事が要求されるわけではなく、口の中の解剖学や咬合や材料などの知識が備わっている事が大事なのです。
　その上でこれに矛盾するような話ですが、医療には「アート」の部分が欠かせません。義歯の型を取ったり歯を並べたり歯肉の形を作るときに、何となく正しい、おかしいを判断できる眼がなくてはいけない部分があります。これらの一見矛盾する事は、総義歯に限らず歯科医療の特に「補綴」の部分で要求されると思います。

　去る３月２３日（日）、東京九段にて行なわれた、臨床歯周病学会関東支部会の研修会に参加してきました。今回は１０時から５時近くまでびっしりと、「再生歯科のテクニックとサイエンス」～歯周再生療法と審美領域のインプラントを中心に～　と題して、京都の宮本泰和先生の講演が行われました。宮本先生はJIADSの講師で、歯周外科に興味のある先生ならば大体名前を知っているような著名な臨床家であり、オペの名人として知られています。今回の講演は絶対にはずせないなと思っていましたが、期待どおりでした。歯周外科の歴史、変遷から先生の主に行なってきたオペ、そして歯周再生療法とその評価について。最近話題の中心になっている審美領域のインプラントの成功の基準、など尽きない話題で満載でしたが、私にとってはオペのビデオを見るだけでも非常に参考になりました。会場も若い人が多かったですがほとんど満席で、熱気のある講演でした。

ところでこの日は東京の桜の開花宣言もあり、とても暖かい良い日でした。昼休みには昼食に外に出ましたが、九段からふらふらと神保町、水道橋からお茶の水まで、建物や店先を覗きながら懐かしい大学時代のホームエリアを歩いてしまいました。普段歩こうと思っていてもどうも定着しない私ですが、つくづく東京のほうが歩き甲斐があると思いました。

　口の中に装着する補綴物のほとんどは、残っている歯に固定源を求めます。固定式の義歯（ブリッジ）ではもちろん、削ってかぶせた固定源となっている歯と一体となります。取り外し式の部分入れ歯では、固定源となる歯にバネをかけて留めるので、ブリッジに比べると義歯の動きはだいぶ大きくなる場合が多いです。それでも正常に機能している状態では、落ちたり外れたりする事はないといえます。

　それでは、歯が1本も残っていない場合に作られる「総義歯」ではどうやって義歯を止めているのでしょう。簡単に言うと、気圧と口腔周辺の筋肉の力です。気圧とは、要するに義歯の内面（顎と接する側）に空気が入らないようにして、義歯が吸い付くようにする事です。そのためには義歯のふち（辺縁）の形や長さが非常に重要です。また筋肉とは口唇や頬、舌などの機能する力によって義歯を留まる方向に押し付けたり、さらに前記の「気圧」のために義歯の周りを塞いで空気が入らないようにする事で、義歯の外側の歯肉部分の形が非常に重要です。

　想像していただければわかると思いますが、このような不確実な力で義歯を口の中のある程度一定の位置にとどめておくのは非常に難しい事です。ましてや人の口は、ただ飾りとして義歯が入っていればいいのではなく、様々な食物を噛んだり、飲み込んだり、声を出して話したりする時に非常に複雑な運動をしなければなりません。何気なく作ったり使ったりしている義歯ですが、あらためて考えると作る我々もそれを使う患者さんも結構大変なことをしているのだと思います。

　不思議なもので、同じような症例がしばしば同じ時期に集まることがままあります。ここのところしばらく、総義歯の患者さんが続いています。そんなわけで何回か総義歯（いわゆる総入れ歯）について思うところを書きたいと思います。

　今週の初め、ちょっとドキドキする患者さんがいらっしゃいました。というのも、今年に入って上下の総義歯を作った後、あまり上手く行かなくて作り直した方が、再度装着して調子を見せに来てくれる予定だったからです。おそるおそる具合を伺ったところ、今度は大丈夫だという事でホッと胸をなでおろしました。（いずれもできるだけ表情に出さないようにしてですが。）

　私は総義歯はほとんど全部、自分が技工をして作っています。その理由は基本的に金属構造の技工が不必要で比較的簡単なレジン（樹脂）の技工だけである事、そこそこ技工料金が高く自分でやっても採算が合うこと、そして何よりも総義歯の成否には技工操作が非常に大きな割合を占めることです。今回はたまたま技工所で作ってもらった金属床の総義歯が今ひとつ具合悪かったので、それを削って「トレー」とし印象をとって（というのは、その義歯自体を型取りのお皿にして型取り材を盛り,型をとったという事。できるだけ完成品に近い形のお皿で型を取ると機能的かつ精密に義歯ができる。）、新しく作ってしまいました。このようにどうも上手くいかないような場合でも、自分で技工する事によって思い切って作り直したり問題点を修正する事ができます。